A mão é um dos órgãos que mais nos relaciona com o meio exterior. É através das mãos que temos contato com tudo o que está ao nosso redor. Por isso, ela é muito inervada e sensível e exerce funções paradoxais que exigem força e agilidade.
Esse contínuo contato com o meio externo, porém, expõe as mãos a constantes riscos de lesão. As lesões mais frequentes nas mãos são cortes, esmagamentos, escoriações e queimaduras. Os acidentes podem ocorrer tanto no trabalho quanto em casa, nas tarefas diárias, como fechar uma janela ou a porta de um carro. No nosso meio também são comuns o corte por facas, ao se preparar churrasco, e lesões por fogos de artifício.

Como é a Anatomia da Ponta do Dedo?

Anatomia da ponta do dedo.

A anatomia da ponta do dedo é muito complexa e todos os tecidos estão interconectados, proporcionando uma melhor função. A ponta do dedo é revestida pela pele que é formada por várias camadas, sendo a mais externa, a epiderme. Ela possui a função de proteger e regular a temperatura. Na porção de baixo do dedo existe a polpa, uma grossa camada de tecido gorduroso, que tem a função de proteger e ajudar na sensibilidade.
A ponta do dedo é estabilizada pela parte óssea (falange) e pela unha. A unha possui uma porção externa que é uma placa de queratina que não contém células vivas. Ela se forma a partir de sua base, em uma estrutura chamada de matriz germinativa. A porção de tecido de cor vermelha, que se vê por transparência por baixo da unha é a matriz estéril. Ela é responsável pela aderência e pela fixação da unha.
Na ponta do dedo também se encontra a porção final dos tendões, responsáveis pelos movimentos de dobrar e esticar as articulações.
Em acidentes, quando o osso e a unha são lesados, a ponta do dedo perde completamente a estabilidade e a firmeza. Estas lesões são graves, sendo consideradas fraturas expostas. No atendimento inicial, são muitas vezes minimizadas quanto a sua gravidade, mas este é o momento ideal para o tratamento e a reconstrução com cirurgia.

O que Fazer Após uma Lesão de Ponta de Dedo?

Primeiramente deve-se limpar o ferimento e cobri-lo com um pano ou uma toalha limpa. Não se deve colocar garrote, cinto ou torniquete para diminuir o sangramento, pois isso aumenta o dano aos tecidos. Quando existe um sangramento considerável, se pode fazer um curativo compressivo. A pressão externa fará com que a ponta do dedo pare de sangrar.
Também não se deve clampear com pinça o local do sangramento. O esmagamento direto do vaso sanguíneo tornará impossível sua reconstrução na cirurgia.
Após tais cuidados no local do acidente, o paciente deve procurar imediatamente um hospital. Todo corte na mão deve ser examinado imediatamente por um médico. É impossível determinar a gravidade da lesão sem a avaliação de um profissional capacitado. Um ferimento aberto, mesmo apenas na pele, tem um tempo hábil para ser tratado. Geralmente não se sutura um corte depois de seis horas, pois é maior o risco de infecção.
Após qualquer acidente o paciente deve ficar em jejum, sem comer ou beber nada. Assim, se for necessária cirurgia, o procedimento será mais seguro.

Como se Trata um Hematoma em Baixo da Unha?

Anatomia do dedo

Nas lesões por esmagamento da ponta do dedo, quando não há corte, pode ocorrer acúmulo de sangue entre a unha e a matriz. A formação de um hematoma em baixo da unha significa que houve ruptura da matriz estéril. Quando não há lesão da pele ou da unha, esse hematoma fica aprisionado. O espaço entre a unha e a matriz é virtual, assim, qualquer aumento de volume causa aumento de pressão e dor intensa. O paciente tem a sensação de um coração pulsando no local, principalmente com a mão para baixo.
No atendimento inicial, primeiramente se deve descartar a presença de fratura da falange. Somente depois dessa avaliação é que podemos tratar o hematoma.
O tamanho do hematoma revela a gravidade do caso. Quando mais de 40% da superfície da unha é comprometida, está indicada a drenagem do hematoma. Esse procedimento deve ser realizado com todos os cuidados de assepsia, devido ao risco de contaminação.
Nos casos em que há hematoma que cobre a maior parte da superfície da unha, a lesão da matriz é grande, e há indicação de cirurgia. Se faz a retirada da unha e a sutura da matriz estéril. No final do procedimento a unha é reposicionada em seu local original e servirá como proteção e guia para o crescimento de uma nova unha.

Quando a Cirurgia é Necessária?

As lesões de ponta de dedo são divididas naquelas em que há perda de substância (amputação) e naquelas por corte ou esmagamento em que não há perda de tecido.  As amputações também podem ser divididas nas que atingem apenas as partes moles e as que atingem também o osso.
Lesões que não atingem o osso e que há perda de pele menor que um centímetro podem ser tratadas com trocas seriadas de curativos. Na cicatrização, os tecidos se regeneram por conta própria, da região mais profunda para a mais superficial. Quando o trauma causa perda de pele maior do que um centímetro, o paciente deve ser submetido a procedimento cirúrgico para cobertura do osso exposto.

Lesão leve de ponta de dedo

As lesões por esmagamento, com fratura deslocada e sem perda de substância, podem necessitar de cirurgia. A fratura deve ser posicionada corretamente e fixada com um fio intra-ósseo. Esse pino tem a função de manter o local da fratura bem alinhado e permitir a imobilização necessária para que o osso consolide. Como a unha se forma e se modela acompanhando o formato da falange que lhe dá suporte, quando ocorre uma deformidade na falange, a unha irá acompanhar tal imperfeição se não houver reparo adequado.
Nas lesões sem perda de substância, se houver lesão da matriz ungueal, se faz a retirada provisória da unha, expondo a matriz a ser suturada.  Depois da sutura, recoloca-se a unha em seu local original, para proteção da sutura e manutenção do espaço até o crescimento da próxima unha. A unha traumatizada cairá após um período médio de um mês, quando uma nova unha já estiver se formando.
Quando há perda da unha no acidente ou ela não pode ser reparada, substitui-se a unha por um tecido sintético, que terá a mesma função de proteção e manutenção do espaço.
Uma região importante no reparo das lesões da ponta do dedo é a matriz germinativa. Localizada na base da unha é a partir dali que a unha se forma. Lesões não tratadas nesse local causam deformidades como sulcos e ranhuras nas unhas.
Algumas vezes observamos a banalização dessas lesões, sendo tratadas por profissionais pouco capacitados e sem experiência. Antigamente se pensava que a presença da unha sobre uma lesão aumentava o risco de infecção e deformidade, o que não é correto!
A simples retirada da unha não auxilia no tratamento, ao contrário, prejudica. A unha tem a função de proteger e estabilizar a ponta do dedo e a sua retirada irá expor estruturas delicadas e sensíveis. Além disso, com a retirada da unha forma-se um tecido cicatricial no local que irá dificultar ou até deformar a próxima unha que irá nascer. Outra complicação que pode ocorrer quando a ponta do dedo permanece muito tempo sem a unha é a epitilização da matriz estéril. Neste caso, a matriz perde a capacidade de fixar a unha e se torna um tecido semelhante à pele normal.

E as Lesões Mais Graves?

Lesões graves de ponta de dedo.

No atendimento inicial se tenta ao máximo preservar o comprimento da ponta do dedo. Raramente se indica a amputação num primeiro momento. A perda da ponta, além de diminuir a sensibilidade, a força e a mobilidade daquele dedo, também altera a função de toda a mão, já que os tendões trabalham em sincronia.
A polpa do dedo tem a função de preensão e sensibilidade. Existe uma camada de gordura que previne que os objetos toquem diretamente no osso quando seguros. A perda da polpa faz com que o dedo fique muito sensível. Em casos em que há perda da polpa da ponta do dedo por um trauma, ela deverá ser reconstruída.
Perdas de pele maiores do que um centímetro devem ser reconstruídas com cirurgia. Sempre que possível se opta por procedimentos simples. Porém, às vezes, não é possível conseguir o fechamento do defeito só com sutura dos tecidos da região, pois esses não são suficientes para a cobertura do ferimento. Nesses casos utilizamos a técnica que mais se adapta a cada caso, como enxertos, retalhos locais e à distância.

Lesão grave de ponta de dedo.

Quando um tecido é retirado de outro local do corpo e não traz junto a sua vascularização (irrigação sanguínea) ele é chamado de enxerto. Nos retalhos, o tecido vem com vasos sanguíneos, o que facilita a cicatrização. Os retalhos podem ser feitos com avanços de pele, chamados retalhos locais, ou podem ser retirados de outros locais do corpo, chamados retalhos à distância. São considerados retalhos livres quando partes de tecidos ou órgãos são usados para reconstruir outros locais do corpo. Nesse casos o tecido é completamente desconectado do corpo e, quando recolocado, são refeitas as conexões nervosas e vasculares, de artérias e veias.
Técnicas de retalhos livres são pouco usados na reconstrução de trauma de ponta de dedo. A maioria das vezes as lesões nos membros superiores são unilaterais e o paciente consegue se adaptar plenamente com uma mão normal.

Como é a Lesão nas Crianças?

Nas crianças as lesões apresentam características diferentes, começando pelo mecanismo do acidente, que geralmente é doméstico e causado por esmagamento em portas e janelas. Na infância a criança ainda não desenvolveu totalmente a coordenação motora e tem dificuldade de posicionar a mão corretamente, tendo pouca noção espacial, ficando, assim, mais exposta a traumatismos e esmagamentos.
A gravidade da lesão também é diferente. Apesar da criança ter um potencial de cicatrização maior por ter os ossos pouco calcificados, a ponta do dedo é mais frágil e as lesões são mais graves. Assim, pode haver lesões complexas e até amputações em pequenos traumatismos.
Além disso, observa-se que, ao chegar aos serviços de emergência, tais lesões não são avaliadas corretamente. Mesmo com a radiografia aparentemente normal, pode ocorrer fratura na porção cartilaginosa da falange nas crianças. Tais lesões são fraturas expostas e devem tratadas e reparadas na urgência.

Como é a Evolução após a Cirurgia da Lesão de Ponta de Dedo?

Após a cirurgia, o paciente é imobilizado com uma tala metálica. Ela permite a movimentação da base do dedo, deixando imobilizado somente o local da lesão. Mesmo com a colocação da tala é permitido e recomendado ao paciente movimentar livremente os outros dedos da mão. Isso deve ser realizado especialmente com a mão para cima, evitando que os dedos inchem. Não se pode molhar e sujar o curativo ou fazer força com a mão operada. Deve ser colocado gelo para diminuir o inchaço e a dor local. O primeiro curativo é realizado até sete dias após a cirurgia, quando ele é trocado por um curativo mais leve. Por volta de 14 dias após a cirurgia são retirados os pontos.

Tratamento da lesão.

Os pacientes que tiveram a fratura fixada com um pino que bloqueia o movimento da ponta do dedo, a sua retirada é feita em média com trinta dias de evolução, mas esse tempo pode variar dependendo da consolidação óssea e da cicatrização dos tecidos. Após um trauma grave na ponta do dedo a unha para de crescer por trinta dias, mas depois ela cresce numa velocidade maior que o normal. Quando se perde a unha em um acidente, o tempo médio para que ela fique do mesmo tamanho dos outros dedos é de cinco meses.

Como é a Reabilitação após o Tratamento?

Inicialmente se estimula que o paciente mobilize a mão em casa. A recuperação começa pelas articulações não lesionadas, que podem ter ficado rígidas pela imobilização e pela falta de uso. Orienta-se o paciente a fazer exercícios na água morna para a recuperação da mobilidade e colocar gelo para diminuir o inchaço. O gelo deve ser colocado após o exercício por um período de dez minutos.
A fisioterapia formal em clínicas de reabilitação começa após a retirada do pino ou da tala, quando não há fratura. Nesse período pode ser confeccionada uma tala removível para a ponta do dedo, que serve como proteção e pode ser usada durante a noite.
Nas sessões de fisioterapia são realizados exercícios para a recuperação da mobilidade de flexão e extensão do dedo, com massagem local para diminuir o inchaço. Numa fase tardia são feitos exercícios para ganho de força e massagem na cicatriz com creme hidratante. Isso diminui o edema, o risco de possíveis aderências dos tecidos e também estimula o retorno da sensibilidade.

Quais são as Possíveis Complicações?

Como a maioria das lesões de ponta de dedo ocorre em um local contaminado, a primeira preocupação no tratamento é a prevenção da infecção. Toda a fratura associada à lesão da unha é considerada exposta, então deve ser tratada em um bloco cirúrgico com todos os cuidados de assepsia.
O tratamento inadequado pode fazer com que a ponta do dedo fique sem sensibilidade e dolorosa ao toque, principalmente quando não há uma cobertura adequada de tecido sobro o osso.
As lesões da ponta do dedo também podem causar rigidez e distrofia de toda a mão. Essa região é muito sensível e vascularizada e, logo após o trauma, alguns pacientes ficam com medo de mover a mão, o que pode levar ao inchaço e a perda de mobilidade.
Deformidades na unha não são apenas um problema estético. Além de ter uma função de proteção, a unha auxilia na estabilidade da ponta do dedo, ajudando nos movimentos de pinça. Uma deformidade ou defeito causará dor, e dificuldade em usar a mão e irregularidades na unhas fazem com que ela tranque em roupas e objetos.
Nos traumas complexos de ponta de dedo pode haver lesões irreparáveis na unha que poderão deixar sequelas. Sempre que houver uma lesão grave da matriz ou perda de tecido, há risco da unha nascer com algum defeito, como falha de fixação (unha fica descolada) ou ranhuras e fissuras longitudinais. Uma fratura mal consolidada da falange da ponta do dedo também causará defeitos na unha. Como o osso é o suporte onde a unha se desenvolve, ela acompanha a sua forma e, quando a regularidade do osso é perdida, a unha fica com deformidades e defeitos.
A amputação parcial de um dedo faz que ele fique mais sensível. A perda óssea na ponta do dedo, além de causar a perda de força e agilidade, afeta o formato da unha. Uma ponta do dedo curta faz com a unha não tenha suporte e se encurve para baixo,  ficando em forma de gancho ou bico.

Recado Final

Às vezes minimizamos os acidentes nas pontas dos dedos e não nos lembramos que uma pequena lesão pode comprometer a função da mão inteira.
Cabe ao especialista em Cirurgia da Mão tratar os dedos e todas as suas estruturas. A simples orientação nos curativos e no tipo de imobilização correta são, muitas vezes, decisivos para o sucesso do tratamento. Outras vezes, porém, há necessidade de cirurgia e novamente o profissional mais adequado para fazer qualquer tipo de procedimento cirúrgico é o Cirurgião de Mão. O mais importante, no entanto, é fazer o diagnóstico preciso e precoce das lesões de ponta de dedo e tratá-las com rapidez e excelência.

Dr. Ricardo Kaempf de Oliveira
CREMERS 23655