Como é a anatomia do nervo ulnar?
O nervo ulnar é um dos três principais nervos que saem da coluna e vão até a mão. Anatomicamente ele corre pela porção interna do braço e passa atrás do cotovelo num sulco ósseo, atrás de uma saliência chamada de epicôndilo medial. Nesse local ele pode ser facilmente palpado abaixo da pele, como uma corda. Um trauma nesse local ocasiona um choque popularmente conhecido como “amor de sogra”.
Depois do cotovelo, o nervo ulnar passa para a parte da frente do antebraço, correndo entre músculos. No punho ele atravessa um canal fechado, junto com a artéria ulnar, chamado de Canal de Guyon.
O nervo ulnar tem a função de dar a sensibilidade do quinto dedo (mínimo) e da borda interna do quarto (anular). Ele também inerva a musculatura interna da mão, chamada de intrínseca, responsável pelos movimentos de agilidade da mão.

Quais são os locais de compressão?
O nervo ulnar pode ficar comprimido ou irritado nos locais por onde passa por um canal estreito. A compressão mais comum é no cotovelo, sendo chamada de Síndrome do Canal Cubital. Essa é a segunda compressão nervosa mais comum, perdendo apenas para a Síndrome do Túnel do Carpo.
Outro local de compressão é no punho, onde ele passa no canal de Guyon. Essa compressão, porém, é bem mais rara que no cotovelo.

Quais são as causas de compressão do nervo ulnar?
Não existe um único fator para compressão do nervo ulnar mas sim algumas situações que, em conjunto ou individualmente, podem promover o aparecimento dos sintomas. Basicamente dividimos estas situações em fatores que aumentam o volume das estruturas no interior do canal ou túnel por onde passa o nervo, e os que diminuem o tamanho do túnel. Entre os fatores causais podemos colocar inchaço por alterações hormonais, sequelas de fraturas mal consolidadas, aumento de volume local por patologias como artrite reumatoide, diabetes, hipotireoidismo, tumores ou condições fisiológicas, como a gravidez.
A Síndrome do Canal Cubital ocorre mais em mulheres após a menopausa, pois alterações hormonais causam um aumento da quantidade de líquido no corpo, levando a um inchaço dos tendões no interior do canal. Também nessa fase há uma alteração na estrutura
óssea que forma o assoalho do canal, provocando um uma diminuição do espaço no interior do mesmo.
Existem pessoas que nascem com o nervo mais solto no cotovelo. Essa instabilidade pode ser causa de irritação e compressão do nervo.
Existem também determinadas atividades que aumentam o risco de compressão nervosa. Costureiras, motoristas ou secretárias que apoiam a parte interna do cotovelo em uma superfície dura, apresentam a doença com maior frequência.
Também quando o paciente permanece com a articulação do cotovelo dobrada por muito tempo, o nervo ulnar pode ser comprimido.
O uso abusivo do cotovelo, punho e mão em atividades ou esportes que requeiram força pode aumentar os sintomas, porém não está provado que possa causá-los.

Quais são os sintomas da compressão do nervo ulnar?
Os sintomas mais frequentes são dor, dormência e formigamentos na parte interna da mão, pegando todo quinto dedo e a borda interna do quarto. Os sintomas geralmente pioram a noite e ao realizar tarefas com o cotovelo flexionado. As queixas também são maiores no inverno e nos dias úmidos.
Numa fase mais avançada, o paciente sente fraqueza na mão e perda de coordenação motora, principalmente em tarefas que requeiram habilidade, como tocar um instrumento. Nessa fase também se observa atrofia da musculatura interna da mão, ficando mais profundos os espaços entre os ossos. Quando há atrofia na mão e no antebraço, causada pela lesão do nervo ulnar, a falta de equilíbrio e a diferença de potência dos diferentes grupos musculares faz com que os dedos assumam uma posição de semi-flexão, chamada de garra.
Depois de muito tempo sem tratamento adequado, a atrofia muscular pode ser definitiva, mesmo com a correção cirúrgica da compressão.
Através dos sintomas também podemos diferenciar a Síndrome do Túnel Cubital da compressão no Canal de Guyon. É que o nervo ulnar emite um ramo para a parte de cima da mão antes de passar pelo punho. Assim, quando o paciente tem dormência no dorso da mão além dos dedos, é mais provável que a compressão seja no cotovelo.

Como é feito o diagnóstico?
O diagnóstico é feito pelo exame do médico, através das queixas apresentadas pelo paciente e também por testes.
Existem diferentes níveis de gravidade de compressão do nervo ulnar e tratamentos diferenciados para cada fase da doença pelo qual é imprescindível saber em que estágio o paciente se encontra. Para determinar o diagnóstico definitivo e determinar a gravidade, o principal exame realizado é a eletroneuromiografia. Esse exame é feito em laboratório, geralmente por médicos neurologistas ou fisiatras. Eletrodos são colocados ao longo do membro superior com o objetivo de medir a velocidade de condução elétrica do nervo. Quanto mais apertado o nervo estiver, menor será a velocidade de condução. Com a eletroneuromiografia também se pode determinar se a compressão nervosa é em algum outro local, como a coluna.

Como é feito o tratamento?
O tratamento na fase inicial da doença é sem cirurgia, chamado tratamento conservador. Ele se baseia na melhora do processo inflamatório que pode ser a causa do edema no túnel cubital e a causa da compressão.
Indica-se uso de anti-inflamatórios, de gelo e fisioterapia. Os anti-inflamatórios podem ser em comprimidos ou, dependendo do estágio da doença, usados como injeção intramuscular.
Em pacientes gestantes, o tratamento sem cirurgia deve ser realizado o máximo de tempo possível, isso porque os sintomas geralmente se resolvem espontaneamente após o parto. Para elas, é indicado o uso de talas, porém não se deve administrar anti-inflamatórios. Em último caso, quando a paciente não consegue mais dormir ou realizar atividades durante o dia, é indicada a cirurgia com anestesia regional.
Durante o tratamento conservador também pode ser orientado que o paciente durma com uma espécie de tala para manter o cotovelo esticado durante a noite.
Indica-se cirurgia nos casos de falha do tratamento conservador e quando o paciente apresenta perda da função muscular (fraqueza e falta de destreza na mão).

Como é a Cirurgia?
O procedimento é feito sob anestesia regional, ou seja, só no braço, através de um bloqueio de plexo braquial. O procedimento pode ser realizado de forma ambulatorial (sem internação), mas normalmente de indica que o paciente uma noite no hospital.
Antigamente, acreditava-se que era necessária uma incisão ampla para poder se liberar todo o nervo, o que gerava uma recuperação lenta e dolorosa.
Atualmente, as técnicas cirúrgicas são com incisões menores. Se faz uma incisão longitudinal, normalmente com a forma de “V”, de mais o menos centímetros na porção interna do cotovelo, acompanhando a prega longitudinal da mesma. Após é realizada a sutura com 3 ou 4 pontos. A grande vantagem da utilização de incisões menores na pele é a incidência de menos dor nos primeiros dias de pós-operatório. No procedimento se libera o nervo ulnar do interior do túnel. Após isso existem diferentes técnicas de estabilização. A mais utilizada e indicada por nós é a recolocação do nervo anterior à articulação do cotovelo e o seu posicionamento intramuscular. Essa técnica estabiliza o nervo, o protege de trauma e aumenta a sua vascularização sanguínea. A simples liberação do nervo, em alguns casos, pode não melhorar completamente os sintomas.
Após a cirurgia e o curativo, é necessário o uso de tala por um período de 3 ou 4 semanas. A mão deve ser mantida para cima nos primeiros dias após a cirurgia para diminuir o inchaço. A melhora do desconforto da mão é imediata. Na própria noite após a cirurgia, o paciente já sente o alívio e consegue dormir sem despertar com dormência. Nos primeiros 2 ou 3 dias o que se observa é uma troca da dor e dormência das mãos pelo desconforto da incisão, porém esse é facilmente controlado com o uso de analgésicos.
Na cirurgia do Canal de Guyon se faz uma incisão longitudinal no punho e se libera o nervo, dilatando o canal. É uma cirurgia delicada, pois o nervo está próximo à artéria ulnar.

Como é a recuperação da cirurgia?
É realizado o primeiro curativo entre 5 e 7 dias após a cirurgia, trocando a tala gessada. Neste período, o paciente é estimulado a movimentar os dedos para facilitar a reabilitação e diminuir o inchaço no local da cirurgia. O paciente é liberado para realizar algumas das atividades diárias, como se vestir ou utilizar talheres. Ele não poderá fazer força ou tentar movimentar o cotovelo. Os pontos são retirados com 2 semanas de evolução. Após 20 dias a tala gessada é retirada e o paciente é liberado para realizar todas as suas atividades normais, podendo, inclusive, fazer atividade física.
A falta de sensibilidade da ponta dos dedos pode demorar até 4 meses para voltar ao normal, principalmente se a cirurgia é realizada em pacientes com longa evolução da doença. Porém, essa falta de sensibilidade raramente é notada pelo paciente no período pós operatório, já que a dor, que era o sintoma que mais lhe trazia desconforto, desaparece imediatamente após o procedimento. O que mais demora para recuperar, e às vezes não melhora completamente, é a atrofia muscular. Essa recuperação pode demorar até um ano.

Como é a fisioterapia após a cirurgia?
Logo após o procedimento e nas primeiras três semanas seguintes, mesmo o paciente estando imobilizado com uma tala gessada, orientamos exercícios que devem ser realizados em casa.
Como a articulação do cotovelo apresenta algumas particularidades anatômicas e não pode ficar imobilizada por muito tempo, após a retirada da tala se encaminha o paciente para a fisioterapia.
Um programa formal de reabilitação é realizado em uma clínica de fisioterapia. O mais importante é que deve ser um tratamento individualizado, de preferência um paciente por vez e com um fisioterapeuta com treinamento e especialização em reabilitação de mão e membro superior.
No início do tratamento são realizadas medidas de ação anti-inflamatórias com o uso do ultrassom e ondas curtas. Também são feitos exercícios de alongamento, aplicação de gelo e massagem local para diminuir o inchaço. Em uma fase mais tardia põe-se em prática um programa de exercícios de fortalecimento dos tendões e músculos. Isso ajuda a estabilizar a articulação e facilita o retorno às atividades físicas.
O resultado final do tratamento é observado apenas com doze meses de evolução, sendo o ganho de potência e mobilidade progressivos, nesse período.
 
Dr. Ricardo Kaempf de Oliveira
CREMERS 23655